Poder y gestión en el Ministerio de Salud: “Te hacen sentir muy miserable”

Entrevista anónima a trabajadoras del Ministerio de Salud Pública

Por Agustín Barúa Caffarena*

Anoche hablábamos con unos amigos sobre unas declaraciones de la actual Ministra de Salud a quien le preguntaron qué pensaba de la propuesta de aumentar el impuesto al tabaco, como plantea la Asociación de Pacientes con Cáncer y Familiares (APACFA). Su respuesta fue “como médica, a mí me interesa más hacer hincapié en lo que es la enfermedad y como factor de riesgo. Para eso está Economía y Tributación, ahí es el campo donde se debería discutir sobre el impuesto”.

¿Cuál medicina es la que se invoca disociando la salud de la economía? ¿Cómo no pensar lo mancillado que resulta el gran maestro de la Medicina social Rudolf Virchow quien afirmaba que “la política es nada más que una medicina a gran escala”? ¿Cómo seguir confiando en una institución que parece prioriza los intereses económicos particulares (en este caso, de la empresa tabaquista) antes que cumplir su mandato institucional?

Es necesario que, a las posturas del Ministerio de Salud, podamos interrogarles las cuestiones de fondo que estructuran la problemática, para comprender la lógica que hay que desarmar para que no siga generando un emergente en este hospital, otro en aquel equipo, y sí. Para ello entrevistamos a dos trabajadoras de salud pública (TSP), que se ofrecieron de manera anónima.

E’a: ¿Cómo aborda la desigualdad social que hay en este país el Ministerio de Salud?

TSP 1: Yo creo que al leer los planes y las políticas, los datos reflejan la desigualdad, pero eso en la práctica se va desvaneciendo. Lo que veo es que hay una estructura demasiado vertical y finalmente hacia abajo no llega. No llega, por ejemplo, a los compañeros que están en los establecimientos y tampoco a los usuarios. No sé, es como que se queda en el plan, se queda escrito… Y no sé por qué. ¿Cómo se hacen las políticas, el mecanismo por el cual se hacen las políticas y los planes bajo los cuales nos regimos? Son mecanismos sumamente automatizados. Yo al leer veo mucho de lo que veo en terreno, pero yo no sé cuándo se hizo ese documento, no supe en su momento cuando se hizo. Y hay veces que como funcionaria de un establecimiento no sé cómo eso me puede ayudar a mí a mejorar mi práctica. Yo sentía que no estaba integrado a mi quehacer diario. Nadie vino y me presentó ese documento, me explico o hizo ese pasaje para que yo pueda tomar como mío, si era esa la intención. Hay veces que miramos, por ejemplo, un manual de normas y nos plagueamos, porque es como que no fuera nuestro.

Otra cosa que estuve pensando mucho en estos días es como un lenguaje lo de las normas en el Ministerio, es un lenguaje en sí mismo porque todo se remite a resoluciones, marcos de regulación… Vos conversás con alguien súper técnico y eso es una “verdad”. Para mí es demasiado amplia la brecha entre el que escribe y entre el que ejecuta. El lenguaje sumamente técnico, utilizado muchas veces para validar una agresión, es una forma de violencia, y de sostener la desigualdad.

TSP 2: Estoy de acuerdo contigo con el tema del verticalismo que existe. Yo que soy una trabajadora de Atención Primaria en Salud (APS) trabajando en territorio (un trabajo diferente al que uno hace dentro de los hospitales), veo cómo nos llegan las disposiciones de la región -porque nosotros respondemos a la Región Sanitaria- a través de los grupos de WhatsApp de cada programa. Nos manejamos así porque no tenemos un jefe presente, tenemos un jefe que está en la Región, y por ese medio se bajan las normativas, disposiciones o alguna modificación a en lo que venimos realizando. Anteriormente era un grupo abierto, podíamos opinar, preguntar sobre determinadas cuestiones, hasta que hace 2 años más o menos se llegó a la modalidad en la que solamente los administradores pueden opinar y nosotros estamos bloqueados. Y todo eso se generó porque los colegas cuestionaban que eso no era aplicable, porque no teníamos material, insumos, porque no disponíamos de tiempo necesario, no poseemos transportes y un montón de cuestiones que los colegas iban planteando. Eso molestaba. Se replica como un manejo muy vertical, casi militar: hay que cumplir sin ningún cuestionamiento. No hay ningún espíritu de cooperar. Se nota, se siente un desinterés total en el objetivo de nuestro trabajo, que es el bienestar de la gente.  Trabajamos para el ciudadano a quien está dirigida la atención de salud pública, pero se siente que no importa. El que ocupa un carguito se siente ya que no puede ser cuestionado nunca.

Por otro lado, el Ministerio tiene disposiciones y reglamentos que cuando ellos quieren, ellos mismos las violan. Durante 6 o 7 años, un representante de cada unidad tenía que acercarse al parque sanitario a trasladar en su vehículo particular y con su combustible los medicamentos para cada unidad. Hasta que un día (hace 2 años) nosotros dijimos que no lo íbamos a hacer más, que ya el bolsillo no da para el gasto de combustible, uno expone su vehículo a accidentes, cada uno paga el seguro del auto. Y hay una reglamentación que prohíbe trasladar bienes del Estado en vehículos particulares. Está penado, es delito. Y eso es sólo una cosita. El Ministerio se pasa violando sus propias disposiciones. Son cosas que a mí me hacen mucho ruido.

Sobre mejorar los manuales. Hubo un tiempo en que se le convocaba a los compañeros para colaborar en la elaboración de un nuevo manual, pero hace muchos años que eso no se hace. Entonces, a veces eso que está escrito suena tan lejano para un trabajador de APS. No es ni el usuario que ellos te pintan, ni los recursos físicos que uno tiene (insumos, equipamiento). Cuando que nosotros hacemos de un alambre un porta-suero cuando nos vamos a la casa del usuario que necesita una hidratación. Y buscamos un clavito en la pared: siempre hacemos el chiste que enfermería es arte, porque eso nos dijeron alguna vez.

E’a: ¿Y el tema de la desigualdad?

TSP 2: Cuando un agente comunitario (que era tu compañero y era tu re cuate) pasó a la coordinación regional de APS tiene la misma actitud que tiene todo el resto. Es decir, está vedado el diálogo, ya no tiene el comportamiento de un compañero. Ahí se nota que hay una línea, ya no es tu par. Él “ya está en la Región” entonces tiene una actitud diferente. Eso se siente también en un Equipo de Salud de la Familia porque hay un médico, hay una licenciada (enfermera), hay una técnica y hay otros tres licenciados que cumplen la función de agentes comunitarios, son colegas. Primero, te da mucha vergüenza lo que ellos ganan. Otro, el trato que se les da a ellos: se tiene que hacer notar que ella es “la licenciada”, que ella es “la doctora” y que ellos son “los agentes comunitarios”… se hace mucho hincapié en eso. Por ejemplo, hubo encargados de APS que querían hablar sólo con el médico. Todo tenía que llegar a través del médico. No luego, cero contacto. Grave es. Y uno tiene vergüenza porque uno está con su compañera todos los días. Y es tu compañera la que te salva y es con tu compañera con la que compartís todo. Somos humanos. Esa deshumanización que se quiere implementar, no puede existir en un equipo de salud. Vos convivís ocho horas con tu compañero, vos sabés toda su historia. Desde arriba se trata siempre de implementar esa desigualdad.

E’a: ¿Y en su mirada a la gente? Cuando el Ministerio mira a la sociedad paraguaya y ve la desigualdad ¿qué hace?

TSP 1: Marca la vulnerabilidad. Y le pone nombre: “Franja de pobreza”. Busca cooperantes. Utiliza esa variable para mover el sistema. Pero no sé si haya algo que nos sensibilice a nosotros con respecto a las demás personas. Es como que el funcionario no está muy enterado del lugar en donde les corresponde trabajar.

A mí me tocó atender todo lo que era capital, y para nosotros era un mote, era como una etiqueta, atender “gente del Bañado”. Pero nunca nadie te explica qué es el Bañado. También ahí borramos mucho que hay compañeros que sí procuran muchísimo por el usuario. Nos borra a muchos el decir que “el sistema es así”.  Pero a mí me consta que hay gente que procura, trata muy bien al usuario, se esfuerza muchísimo, estudia.

¿Qué nos hace a nosotros no estar predispuestos en nuestro lugar de trabajo al cien por ciento? En forma personal ya digo: un mal salario, muchas horas de trabajo. Tenés que tener dos trabajos. El multiempleo es sumamente común, porque tenés que hacer una vida y vos querés cubrir tus propias necesidades y hay noches que no dormís, hay gente que trabaja de lunes a lunes, que tiene dos o tres trabajos.

E’a: Me gustaría que cuentes la experiencia de la mujer mayor que comentabas antes, porque me parece que refleja cómo una funcionaria del Ministerio de Salud llega a la desigualdad, qué pasa y cuál es la complejidad con la que se encuentra y qué le genera…

TSP 2: Fuimos llamadas una mañana por los familiares de una mujer, diciendo que ella se sentía muy mal, que por favor fuéramos a verla. Eran cuatro, cinco cuadras, fuimos rápido con una compañera. Es una paciente diabética, insulinodependiente, estaba sudorosa, blanca, tirada en la cama. A nosotras se nos ocurrió pensar que como tiene cierta dificultad en la visión, ella se aplicó mal la insulina. Pero después el marido nos contó que ella no llegó a aplicarse la insulina. Cuando le preguntamos si comió, nos mostró una taza en la que había un café negro. Después le pidió a mi compañera que la tome de la mano y se quedó dormida. Cuando volvimos a hablar con el marido nos fuimos dando cuenta que ella en realidad no había comido nada desde el día anterior. Ella estaba haciendo una hipoglicemia por inanición. Ella no estaba comiendo.

Cuando se recuperó le dimos un poco de jugo, mis compañeras empezaron a traer cosas, pero eran recursos de mis compañeras, de las agentes comunitarias, las más solidarias siempre aunque tienen el salario más reducido. De todo trajeron, todo lo que podían, le traían en bolsitas, incluso los siguientes días siguieron aportando para la alimentación. La señora nos contó que a veces nomás cenan y que muchas veces se duerme con hambre. La falta de medicamentos es grave ¿no? Pero en este caso falta algo básico como la comida.

Yo me bajoneé mucho esa semana porque fueron dos casos, me llevó a cuestionarme qué sentido tenía nuestra presencia en ese lugar porque nosotros no podíamos hacer nada. La solidaridad de mi compañeras era válido para unos días, porque el problema es mucho más profundo. Cuánta crueldad. Habla de un Estado ausente. Yo suelo decir que tenemos un Estado asesino cuando le priva a los ciudadanos de su medicación (los enfermos crónicos dependen de una medicación regular), pero cuando falta el alimento que es un derecho básico, una necesidad primaria, es tremendamente criminal. Y te hace sentir muy miserable.

E’a: ¿Cómo impacta en el trabajador el modo de abordar la desigualdad que ustedes están describiendo? ¿Qué impactos tiene? ¿Qué estrategia genera el trabajador para atravesar este escenario institucional con un mandato tan fuerte que es velar por la salud colectiva?

TSP 2: Hay mucha impotencia. Uno está ante el usuario que viene en busca de su medicación, y tener que decirle: “sabés que tal medicación no tenemos”. Por otro lado uno le ve al ciudadano tan humillado porque viene en busca de algo que por derecho le pertenece y vos le decís: “no hay”. Hay gente que manifiesta su enojo (lo cual me parece más sano). Pero hay gente que no manifiesta su enojo, que pasivamente dice, si de cinco remedios llevó dos: “Ah, bueno, ome´ema ko péa (ya da esto)”. Se va satisfecho con eso. ¿Hasta qué punto hemos llegado que ni siquiera somos capaces de decir “a mí me corresponde”?

Hay gente que se enoja, pero su enojo va dirigido a nosotros, al que está enfrente. Y entiendo también, ante ellos somos Ministerio de Salud, aunque somos el último eslabón de la distribución. Tratamos de explicarles, de que en realidad a nosotros no nos proveen por eso no podemos proveer… Algunos nos dicen: “anga che amano, nde cúlpare” (Yo me muero y va a ser tu culpa), te pone encima esa carga. Ninguna posibilidad existe de que ellos adquieran el resto de sus medicamentos.

TSP 1: Veo muchos problemas de salud mental. Después veo mucho que estamos invirtiendo muchísimo esfuerzo en cosas que no deberíamos estar invirtiendo tiempo. Tendríamos que tener garantizadas nuestras condiciones para poder atender como corresponde. Lo que sí me doy cuenta es que no es el trabajo el que nos enoja, es lo de alrededor lo que nos conflictúa. Todo lo que nos hace llegar a este tipo de malentendidos, inclusive en nuestro relacionamiento entre compañeros. Lo que sí es que no nos permite crecer como personas. Hay veces que no nos queremos ir a la guardia, porque sabemos que no hay porque no hubo el día anterior y es una cosa con la que tenemos que luchar y no queremos irnos. Pero tenés que irte porque si no te vas estás faltando a lo que te comprometiste.

E’a: ¿Ustedes ven clasismo en el Ministerio de Salud?

TSP 1: Sí, definitivamente. Es como una política orientada al que no tiene para devolver. Adela Cortina decía que había un problema para atender a aquella persona que “no tenía algo para devolver”. Y esa más o menos es la lógica. No sé cómo se vivía antes de la gratuidad de la salud, no me acuerdo. Sí, existe la separación de clases. En las zonas geográficamente aisladas donde hay pobreza existe una política orientada al “Otro”. No es el que tiene que recibir un servicio. No es una persona es “el otro”. Es el bañadense, el chacariteño… Como que no tiene la misma categoría que el que está atendiendo, para empezar. Tiene menos. Primero luego porque no devuelve. Y también tiene algo que ver con lo que dijo 2, con esta forma de responder. Yo creo que el sistema quiere que el otro no se queje. Entonces, está el que no se queja, el que dice: “ya da ya”. Entonces ahí no es una molestia. Como es gratis luego, no se paga.  Te voy a decir cómo se piensa dentro de los establecimientos: “No paga impuestos porque vive en la zona ribereña y vive colgado del tendido eléctrico para tener la luz, entonces tampoco merece”, es una lógica así.

TSP 2: Y es clasista desde el momento en que responde al sistema que es clasista. De hecho vivimos bajo un gobierno que es clasista porque gobierna para los ricos. Y cada vez eso se hace más notorio. Y en salud se nota más. No hay absolutamente nada, salvo esas indicaciones que vienen desde los programas. Pero en este período estamos totalmente a la deriva en el sentido de que no importa cuidar a la gente. Y el Ministerio de Salud no escapa a eso.

Y los funcionarios replicamos muy bien. Es muy diferente la atención que se le da a alguien instruido, con más recursos que la que se la da a alguien con menos instrucción y recursos. Como decía 1, no todos. Hay compañeros que pelean por el usuario, que dan todo de sí. Pero el sistema es perverso y muchas veces caemos hasta los que tenemos las mejores intenciones porque la estructura está hecha así. Y el desprecio a la pobreza se nota de manera

TSP 1: Siempre me llamó la atención que cuando una persona indígena entraba a internarse no sabían cómo llamarle “nativo, pueblos originarios…”. Y venía alguien y le miraba, por el color de piel, por el color de pelo, por las facciones y era como que se bloqueaba, el ofrecerle la comida, el baño. Eso me parece tan particular… Me hace pensar que es la misma lógica que atenderle a una persona pobre: vos le mirás, está raído, está sucio, te bloqueás y es otra puerta que se cierra. Pero es tan particular. Acá es exótico atender a una persona indígena y no sé por qué, hasta ahora no entiendo.  Le hablábamos en guaraní, y la mayoría no habla el guaraní que nosotros hablamos, pero no éramos capaces de preguntarle si entendía o no. Entonces al final, no nos comunicábamos. Me acuerdo que una vez alguien le preguntó de qué tribu era ¡Desconocimiento total! Y justo una jefa de programas de una Región Sanitaria del Chaco, conversando con ella se refería todo el tiempo: “y su cultura es… y su cultura es”. Y yo le pregunté: “¡¿Qué los que es “su cultura””. Es como un incendio el indígena en el Chaco.

Tienen que ejecutar programas, ejecutar programas, todo tiene que estar planificado, hay que darle leche, tienen que convertirse en indicadores… Los indicadores no muchas veces reflejan la salud, sino la aplicación de algo moderno, la bajada de un cooperante, que quiere que sólo tengan métodos de planificación modernos. Me acuerdo que una compañera estaba muy preocupada porque no quería que ninguna adolescente indígena quede embarazada en su región. ¿Pero para esa interculturalidad qué se hizo? Y ahí empezamos a hablar.

Hubo una actividad llamada “ronda de saberes” donde una persona dijo: “esto que vos querés se va a dar en la medida y el tiempo que ustedes estén presentes y expliquen qué es lo que están haciendo”. Por ejemplo, nuestra forma de medicina occidental, nosotros tenemos que explicar qué es lo que entendemos por salud, o si no parece una cacería, arrear gente y vacunar, ponerle métodos anticonceptivos…

E’a: Quiero trabajar con ustedes el concepto de necropolítica del filósofo camerunés, Achille Mbembe, refiriéndose a las políticas públicas que deciden quiénes van a morir. Sacan un presupuesto y ya saben que eso implica la muerte de estas personas o una gran degradación de su calidad de vida ¿Asocian la necropolítica al Ministerio de Salud?

TSP 2: De alguna manera te diría que sí, que los pobres están destinados a que su salud se degrade, y que los que están enfermos no puedan mantenerse vivos. Creo que sí. No sé si yo soy tan inocente pensando que eso es una consecuencia, un daño colateral no deseado o está todo estudiado. Eso no te puedo decir. De hecho, los pobres están condenados al deterioro de su calidad de vida y a la muerte.

Sumando a lo que decía la compañera respecto a la atención de los indígenas, que los trabajadores cambian de actitud ante el diferente, en nuestro caso se da esa situación con los consumidores de crack, que son muchos. Es un territorio de venta libre. Desde la compañera de recepción hasta a veces compañeras del equipo, tienen un trato diferente cuando es un “chespirito”, como le dicen. Cuando viene el “chespirito” es atenderle afuera nomás; casi siempre llegan por alguna herida, y como al hospital no se quieren ir, siempre tenemos que resolverle cualquier tipo de herida. A veces le suturamos, a veces ellos no se dejan, y le tenemos que comprimir. Ahí ya se siente la diferencia hacia el más pobre, al más desprotegido. Se le atiene afuera porque es peligroso, no se le da toda su medicación porque se va a ir a perder todo. Generalmente le pedimos que vuelva al día siguiente para chequearle de cerca. Pero eso también tiene doble sentido, no confiamos en él por su situación y también por lo otro. El desprecio a la pobreza también se manifiesta en esas cuestiones.

E’a: ¿Qué pasaría si esta entrevista no fuera anónima y ustedes dijeran su identidad como funcionarias?

(Risas) TSP 1: Nos van a llamar a entrevista. Bien lo dijo la compañera. Nosotros somos representantes del Ministerio…

E’a: ¿Ustedes no son servidoras del pueblo contratadas destinadas a garantizar los derechos de la gente?…

TSP 1: Siempre que nos alineemos a la imagen institucional.

TSP 2: Nosotras somos evaluadas cada 6 meses. En este momento recuerdo una pregunta que me hizo una jefa con mayúsculas, una persona muy comprometida “¿Quién es tu jefe?” Y yo traté, no sabía si responderle sos vos, o el director regional. Y me dijo: “el usuario es tu jefe”. Y esa para mí es la respuesta.

Si esta entrevista no fuera anónima creo que se desataría algo. Seguro que nos llamarían a una entrevista, pero no sé hasta qué punto se atreverían a hacer algo más con nosotras.

*Médico. Psiquiatra comunitario. Antropólogo. Investigador de la Universidad Nacional de Pilar.

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