Reforma en salud mental de la Provincia de Buenos Aires: “La discusión es sobre qué tipo de sociedad queremos. Y eso es una discusión ético-política”

Por Agustín Barúa Caffarena[1]

Una vez más el “Neuro” (u Hospital Psiquiátrico de Asunción) está en los medios mostrando su crónica crisis institucional; una vez más las autoridades responsables parecen diluir los conflictos y eludir los cambios, ya, históricamente demandados.

¿Podemos hacer otra cosa que encarcelar a las personas con sufrimiento psíquico? Aquí compartimos una inspiradora experiencia en desarrollo de cambio de las políticas públicas de salud mental en la Provincia de Buenos Aires (Argentina).

Para ello, días pasados conversamos con Mariano Rey (psicólogo, Director Provincial de Salud mental y consumo problemático) y con Analía Zanatta (psiquiatra, Coordinadora del Programa “Buenos Aires Libre de Manicomios”).

E´a: La idea es entrevistarlos como portavoces de un proceso que alguna vez definía como “la Sierra Maestra de la desmanicomialización latinoamericana hoy” en provincia de Buenos Aires. Para situar a la gente ¿En qué proceso están ustedes?

Mariano Rey: Y estamos en un proceso de reforma del modelo de atención en salud mental que se inscribe dentro de una reforma del sistema sanitario a nivel global. O sea, nosotros pensamos la salud mental dentro de la reforma del sistema de salud. Implica la reforma de todo el sistema sanitario, desde lo hospitalario y su vinculación con el pre-hospitalario, con el Primer nivel de atención y con toda la continuidad de los cuidados en salud.

En ese mismo proceso se inscribe la reforma y la desmanicomialización de nuestra provincia en lo que tiene que ver, por un lado, con el trabajo importante que se viene haciendo con los cuatro neurosiquiátricos públicos (La Plata, Lomas de Zamora, Luján y Necochea). Necochea es el primero que vamos a cerrar definitivamente, toda la parte de larga estadía. Ahora estamos próximos a ese proceso.

No podemos pensar la reforma de los neurosiquiátricos públicos si no pensamos en sí mismo cómo se va a dar, no solamente la externación en términos de las viviendas, con apoyos que venimos generando… tenemos más de ciento ochenta viviendas con distintos niveles de apoyo. Pero eso sería resolver una parte de lo habitacional y los apoyos para la vida en la comunidad. Pero después también es: ¿cómo dialoga eso con el resto de los componentes del sistema sanitario?
Entonces, reforma de los neurosiquiátricos implica: Reforma de los hospitales generales (que puedan empezar a asumir el abordaje de los episodios agudos, para que no se vuelvan al manicomio); reforma de los componentes intermedios o alternativos a la internación.

Estamos con un proceso de construcción fuerte de centros comunitarios en salud mental y consumos problemáticos. Para que una vez que sale la persona tenga también una referencia sanitaria donde pueda construir algunas cuestiones y donde se trabaja también estigma, prejuicio, inclusión socio-laboral. Por ahí en un centro comunitario te encontrás con un Programa FINES (plan de finalización de estudios secundarios). Y vos decís ¿qué tiene que ver el FINES?, que no es para el usuario de salud mental, es para toda la comunidad. Una persona que viene con un padecimiento por un motivo de salud mental no es solamente el síntoma que dice algo de lo que le sucede, sino también toda una cuestión social muy profunda que es lo que hay que ir trabajando.

E´a: ¿Qué es el manicomio para ustedes?

Mariano Rey: Y el manicomio es mucho más que las paredes de una institución asilar, tutelar, manicomial. El manicomio es una plataforma subjetiva que opera en las cabezas de todos nosotros. Alicia Stolkiner lo decía muy bien: opera en el adentro y opera en el afuera. Y fundamentalmente en el afuera acerca de eso que sucede en el adentro.

El manicomio uno lo puede encontrar en un hospital general, porque es la práctica manicomial. Una práctica en sí misma vulneratoria de derechos. El manicomio lo podemos encontrar en la calle. No hace falta que uno encuentre el manicomio imaginándose un pabellón hacinado o en condiciones deplorables e indignas.

El manicomio es una forma de pensar al otro también. Traduce una manera de poder posicionarse contra el otro. E incluso desde el sistema de salud, una posición asimétrica en relación a ese otro, donde el otro es una persona pasiva y que está sujetada por ese otro que detentaría todo el poder de acción que lo que hace es borrar la subjetividad, anulando a ese otro.

Por ejemplo, a mí me pasó, cuando recién iniciaba la gestión, en un hospital general, encontrarme que el lugar donde internaban a los pacientes por salud mental, había en la entrada, una  habitación con dos camillas (ni siquiera camas), tres policías en la puerta, y de las dos camillas colgaban los sujetadores. Una foto muy clara de si vos estabas en una situación de padecimiento, qué es lo que te esperaba. Eso es el manicomio, el manicomio en un hospital general. El manicomio no es solamente eso que estamos acostumbrados a ver, el neurosiquiátrico grande en donde está toda la vida regulada, donde está todo tabulado, donde está todo adormecido. Son lugares donde la vida no acontece.

Analía Zanatta: Cuando empezamos con el programa, una de las cuestiones que nos preguntábamos era ¿cómo pensar la inclusión social de las personas? ¿Qué es estar incluido en la sociedad?

Hay muchas experiencias previas de trabajos de inclusión y programas de externación en la provincia, decíamos, bueno, y qué están haciendo las personas por fuera. Porque salir de un manicomio o de un pabellón a una casa sin dudas es algo muchísimo mejor, a nivel cualitativo, y van a mejorar sus condiciones materiales, o de mayor dignidad, por ahí va a comer mejor, y va a tener más libertad en términos de disponer de un espacio pero ¿qué más ocurre además de estar adentro de una casa?

También a veces en los pequeños dispositivos corremos los riesgos de replicar las lógicas que ocurren en las instituciones más totales. Ahí creo que tenemos un desafío por delante que tiene que ver con cómo trabajar las dinámicas en las externaciones o en los egresos…

Mariano Rey: … o los reingresos también. Muchas veces la gente sale y cuando no tiene sostenimiento afuera, reingresa. Y si bien lo numérico favorece al manicomio, no es excluyente: con dos personas ya puede haber manicomio.

Cuando pensamos una vivienda con apoyos es un desafío no generar un proceso que reproduzca las condiciones previas. Hay todo un trabajo para que la externación sea realmente sustentable. La sustentabilidad no tiene que ver con que no retornen únicamente, sino con cambiarle las condiciones de vida. Y cambiarle las condiciones de vida tiene que ver con recuperar la autonomía perdida por el manicomio. Y una persona que está dentro de una institución de estas características durante varios meses, se empieza a ver muy rápidamente el deterioro. Y donde el aspecto de la cronificación, que no tiene que ver con una cuestión exclusivamente temporal, sino que tiene que ver también con prácticas que nosotros cronificamos, somos pasibles de cronificar con nuestra práctica cotidiana.

Así como también lo vemos al revés. Cuando a una persona la vimos adentro y la vemos tres semanas después de haberse externado, con condiciones distintas, empezando a ir a recuperar un montón de cuestiones de la vida cotidiana, y cómo ya su semblante es otro, el de él o ella y el semblante del trabajador que estaba dentro del pabellón y que ahora está afuera.

E´a: En la experiencia de ustedes, ¿Qué es lo importante para los procesos de transformación de las políticas públicas de salud mental? ¿Cómo recortan y qué seleccionan como estratégico?

Mariano Rey: Hay distintos niveles de estrategia. Hay una estrategia básica y fundamental que la hicimos antes de arrancar que era establecer los cimientos que necesitábamos como condiciones de posibilidad para hacer el planteo. Y ese era un planteo político. Si no hay definición y decisión política generar un proceso de transformación como el que venimos llevando a cabo era inviable. Lo primero fue una serie de conversaciones que hicimos con Julieta Calmels (Subsecretaria de Salud Mental, Consumos Problemáticos y Violencias en el Ámbito de la Salud), con el gobernador Axel Kicillof y con el ministro en aquel momento Daniel Gollán, y con el actual ministro de salud Nicolás Kreplak. Había una unidad de criterio en cuanto a qué veníamos a hacer, qué queríamos hacer y por donde lo teníamos que plantear.

Eso implicó también una definición de gobierno, de política de estado, un estado provincial comprometido a incluir al resto de las carteras que no son Salud. Porque por ejemplo una de las políticas que nosotros tenemos para poder externar son subsidios de externación que da Desarrollo de la Comunidad que es otro ministerio. Hay un montón de iniciativas que nosotros desarrollamos que las hacemos con el Instituto cultural (que es como si fuera el Ministerio de Cultura de la provincia de Buenos Aires). Y así te podría mencionar montones de otros actores que no son Salud y que se involucraron con la comisión provincial interministerial de políticas en salud mental y consumo problemático. Pero eso fue una definición estratégica, fundante, que se ampara en la Ley Nacional de Salud Mental, que nosotros adherimos a una ley provincial, pero que después tiene que tener la pregnancia y la territorialidad necesaria para poder avanzar. Ese es un plano estratégico.

Después otra cuestión definitivamente estratégica fue cómo empezamos a trabajar la dimensión político-institucional: decidimos quiénes iban a ser los directores de los hospitales neurosiquiátricos.

Para que se den una idea, cuando nosotros iniciamos la gestión había tan sólo once hospitales de los ochenta y tres hospitales provinciales que tenían alguna sala de internación, incluyendo a los cuatro neuros. O sea, eran siete hospitales generales que tenían sala de internación por motivos de salud mental. Hoy, después de casi cuatro años de gestión, todos los hospitales tienen al menos un equipo de urgencias por motivos de salud mental incluido dentro de su plataforma de trabajo. Se aumentó en un 60% las camas asignadas a salud mental en hospitales generales.

Son como distintos planos de definición. Todas estratégicas, que se dan al mismo tiempo pero que en realidad tienen que ir acompasándose una con la otra. No moviéndose más rápido una que otra, sino que una va desencadenando que la otra continúe.

Y una que fue también fundamental: no podemos plantearnos una reforma del sistema sanitario y una transformación del modelo de atención si no iba acompañado de una base conceptual y epistemológica que le pueda dar sustento. Entonces lo que planteamos desde un comienzo fue una plataforma de formación que acompañe eso. Ya tenemos como catorce mil trabajadores formados, que lo fuimos haciendo en etapas.

Primero arrancamos con los trabajadores provinciales de dispositivos comunitarios, después avanzamos con trabajadores provinciales cualquiera sea la dependencia de salud, y después abrimos con trabajadores de los municipios. Porque uno ahí empieza a unificar criterios, a sostener un lenguaje común, a empezar a armar distintos planos de la organización del sistema. Nosotros venimos de una tradición movimentista, y creemos en lo colectivo, pero que también que tenga sustento. Salud mental también era un aspecto marginal de la política sanitaria. Posiblemente ésta sea la primera vez que un gobierno provincial define que la salud mental tenga una centralidad dentro de una política de salud.

Uno de los mitos generados en relación a la desmanicomialización, sobre todo trasladado desde los trabajadores a los gremios, y que los gremios reproducían: “si se cierra esta institución nos quedamos sin trabajo”. Entonces, nosotros lo que hicimos ahí fue una serie de disposiciones, de firma conjunta con la Dirección Provincial de Hospitales (que es de donde dependen administrativamente los cuatro neurosiquiátricos públicos), en donde lo que se planteaba era: por un lado, el cierre definitivo al pase de crónicos o larga estadía. Entonces, cualquier nuevo ingreso que tuviera el hospital, en un sistema en transformación, ya había que trabajarlo con una lógica de externación. Entonces no se podían seguir ensanchando los pabellones de larga estadía. Y cama que se da de baja en larga estadía, cama que se saca. Esa fue una de las lógicas de trabajo.

Y por otro lado, si bien nosotros lo sabíamos (era importante poder establecerlo), el hecho de que se baje una cama, como muchas veces se ha pensado que el presupuesto se distribuye estrictamente por una cuestión de cama, que eso no iba a repercutir de esa manera en el presupuesto. O sea, que en realidad el trabajador no iba a perder su condición.

E´a: En la cuestión de formación ¿qué es lo que ustedes priorizaron en las capacitaciones?

Mariano Rey: Lo que tuvimos que hacer nosotros es no suponer qué es lo que el otro necesita, sino salir a buscarlo. Todos los programas de formación que hicimos fueron en función de salir a escuchar a los trabajadores. La primera capacitación que hicimos nosotros fue para trabajadores que venían trabajando en los centros provinciales de atención (históricamente más dedicados a consumo) y que fuese con la historia clínica y consentimiento informado. Parece una zoncera, pero eran elementos constitutivos básicos, medulares, que en realidad no se venían trabajando.  Por ejemplo, había siete comunidades terapéuticas, hoy unidades residenciales (nosotros no tenemos en la provincia comunidades terapéuticas provinciales), que transformaron su modelo de atención a hoy ser unidades residenciales de abordaje de consumo, sin un modelo de comunidad terapéutica. Y había más un acuerdo de ingreso que un consentimiento informado. Vos ibas ahí y te encontrabas con todo lo que la persona tenía que cumplir y hacer para poder sostener el proceso. Cualquier cosa que no cumpliera era motivo de exclusión. Y lo que tuvimos que transformar fue cómo el dispositivo tiene un sentido.

Y aparte el consentimiento informado como una herramienta clínica no como una cuestión administrativa. Soy un convencido de que el consentimiento informado es un instrumento de la clínica que da cuenta de la expresión de voluntad dinámica que hace que una persona decida hoy querer que lo acompañemos, por ejemplo, estando internado y mañana no querer que lo acompañemos estando internado, pero quiere que lo sigamos acompañando. Entonces, proponer y construir con el otro cuál es la forma de acompañamiento que le cabe y le calza.

De la misma manera nos encontramos con equipos que nos comentaban que pagaban sus supervisiones. Y con eso construimos un dispositivo de acompañamiento a las prácticas. No lo llamamos “supervisión” porque no nos gusta demasiado esa idea de alguien por encima de otro, sino equipo de salud que acompaña a equipo de salud. Les ayudan a pensar variables institucionales, de la clínica, y demás cosas.

Y después algunos núcleos bien troncales: primero armamos un curso de consumos problemáticos, después un curso de violencias y géneros; después un curso de infancias y por último una diplomatura en políticas de salud mental. Lo fuimos haciendo de a poco. Después nos encontramos que con la reforma que queríamos hacer en los hospitales generales, los enfermeros te decían “no sabemos cómo internar”. Armamos un curso (que ya tiene cuatro cortes) de enfermería en salud mental para hospitales generales. Y después armamos los cursos propios de los manicomios.

Analía Zanatta: En el marco del programa, porque en medio de eso hubo una decisión estratégica que fue armar un programa. “Libre de manicomios” se crea para viabilizar estos procesos de reforma particularmente en los hospitales neuropsiquiátricos, que yo con mucho orgullo vengo acompañando. Se crea un primer curso, que en realidad fue un ciclo de encuentros que pensamos en una dinámica para los cuatro hospitales. El primer corte fue en pandemia, así que usamos el Zoom. Y fue una experiencia, que aún hoy cuando uno va dice “qué bueno volver a encontrarnos”. O encontrarnos entre otros actores que están en el mismo proceso de reforma, cada hospital con su particularidad, pero con un núcleo común. Después fuimos avanzando en estrategias como los cursos de “Estigma” guiados a personas con problemáticas de salud mental, que ahora ya los abrimos a toda la red.

Y otra estrategia, que para mí fue un poco más operativa, y también se generó de manera colectiva fue armar un sistema de información. Nosotros llegamos acá y no teníamos un número oficial de la cantidad de personas internadas; las condiciones de esas personas; desde dónde ingresan; cuántas tienen DNI (o sea, cédula de identidad) y a cuántas les falta; con qué beneficios sociales cuentan; donde están sus departamentos judiciales. Información estratégica en clave para pensar la salida de esas personas de los hospitales. ¿Qué tan mixtos están siendo los dispositivos?, que creo que es un desafío futuro que tenemos. Pero bueno, ir generando informes periódicos donde se vaya dando cuenta de cómo va el proceso y también los obstáculos y nudos problemáticos. Porque además tiene que haber un derecho al acceso a la información pública que me parece clave.

Mariano Rey: Dentro de las definiciones estratégicas, una fue visibilizar un problema específico que atienda a la desmanicomialización.  “Buenos Aires Libre de manicomios” fue una decisión estratégica importante. Así como también creamos dentro de la subsecretaría un programa de infancias y juventudes. Poder visibilizar áreas de vacancia que requieren un tratamiento especial y específico, y que eso se transformó en una política de gestión cotidiana.

Si uno no tiene una política de infancias, no tiene una política desmanicomializadora. Si no tenemos una política de abordaje para quienes van a ser en el futuro las personas que van a llevar adelante todas las cuestiones vitales de nuestra patria, es muy difícil, no hay proyecto de país. Sobre todo, porque las prácticas para con las infancias han sido también muy tutelares.

E´a: Y sobre la dimensión presupuestaria para sostener el proceso… ¿qué comentarios tienen?

Mariano Rey: Es toda una discusión esa. Qué indicadores se usan para poder medir presupuesto. En salud mental no tenemos aparatología. Pero sin embargo, si yo te pregunto cuánto sale un resonador y con eso vamos a comparar el porcentaje de inversión en salud mental, salimos muy detrás. Cuando se plantea el 10 por ciento… es un razonamiento que no puede ser así de lineal. Nosotros entendemos que había que invertir mucho. Digo invertir, no gasto, inversión en salud. Era muy importante porque necesitábamos inversión en infraestructura (que se viene haciendo), inversión también en recurso humano. Los trabajadores de la provincia no recuerdan un momento en el cual se haya ingresado la cantidad de trabajadores que se ingresaron en estos casi cuatro años: 2.300 trabajadores en el campo de la salud mental. Y que sea un ingreso estratégico también, no es ingresar por ingresar. Es ingresar para qué, cuál es el sentido. Por ejemplo, 150 trabajadores fueron para armar equipos de urgencia vespertina (de 3 personas) para hospitales generales. Después armamos un programa de apoyo, con un montón de enfermeros, cuidadores y acompañantes terapéuticos para poder generar esos procesos de acompañamiento.

La reforma no la garantizan las disciplinas tradicionales del campo de la salud mental. Tiene que haber una cuestión conceptual fuerte y también animarnos a poder pensar formas de acompañamiento muy diversas.

Otra de las cuestiones estratégicas fue la jerarquización del rol del acompañante terapéutico. Pero no solamente lo jerarquizamos con una matriculación del ministerio de salud de la provincia, sino que también armamos tecnicatura superior y acompañamiento terapéutico en varias regiones sanitarias. Porque entendiendo que en realidad la reforma requiere y necesita de la construcción de apoyos para la vida en la comunidad, el componente acompañante terapéutico es indispensable en la reforma. Entonces, pensar el financiamiento también es pensar dónde uno ubica cuáles son las necesidades y con eso cómo construye las respuestas.

Analía Zanatta: Hay una forma también presupuestaria que no es de salud (porque no todo debe salir del sector salud), como los subsidios de externación, con toda la ampliación que tuvo y que viene de Desarrollo de la Comunidad (lo que habitualmente se conoce como Desarrollo Social). Todo ese aporte de la interministerialidad es clave. Deporte, Vivienda, Plan Promover del ministerio de trabajo, los alquileres del Banco Provincia que aporta seguros de caución…

Mariano Rey: Lo del Banco Provincia fue un proceso muy interesante en términos de concepción. En la primera reunión con parte de la cúpula del Banco Provincia, les resultaba algo muy extraño lo que le planteábamos. Porque nunca se había hecho un seguro de caución como medio de poder financiar un alquiler donde el garante es el mismo banco. Y así poder garantizar un derecho que de otra manera no sucedía. El Banco siempre dio garantías, lo que nunca dio fue para usuarios de salud mental ¡eso fue lo innovador! Uno de los problemas principales para poder externar a las personas (que incluso cuentan con medios económicos para pagar un alquiler) es que nadie les puede salir de garante, por ser trabajador informal o un montón de otras cuestiones. Por eso la política de acceso a vivienda era muy importante.

Analía Zanatta: Fue muy interesante. Además, acá en Argentina alquilar una vivienda es bastante complicado. No hay mucho acceso en este momento. Y te piden siempre muchas condiciones, entre ellas tener determinados ingresos económicos en blanco y garantías como una propiedad o recibo de sueldo. Y la mayor parte de los usuarios no tiene eso, porque lo han perdido. En realidad el ministerio de salud puso un dinero que se administra, un fondo de varios millones de pesos destinado a esa garantía propietaria.

E´a: ¿Cuáles han sido los principales escollos/obstáculos y cómo los fueron resolviendo?

Analía Zanatta: Yo creo que todavía hay cierta resistencia… la idea de que el hospital es el lugar que resuelve las problemáticas de salud mental de las personas. Hace un tiempito yo fui al hospital de Romero, y una de las trabajadoras me dice: “¿por qué en las salas cerradas no ponemos las camas de crisis?”. Porque siempre los sectores de crisis tienen mucha demanda (a su vez porque las demandas en salud mental están muy incrementadas). Y yo pensaba: “pero así empezó el manicomio…”. Esa pregunta me quedó dando vueltas. Así empieza la historia, habilitando cien, doscientas, trescientas camas. Y así se perpetúa. Hay algo en el imaginario, aún de los trabajadores, que todavía falta. Que está avanzando. Ha habido resistencias, pero no sé si tantas como yo suponía que iba a haber. Pero todavía se deslizan esos comentarios. Creo que mientras exista la institución psiquiátrica eso va a estar, y que se termina de erradicar cuando ya no hay más pabellones.

Mariano Rey: Y después tenemos otras discusiones que funcionan como obstáculos que tienen que ver con que todavía no podemos ganar la batalla cultural, la que está por fuera de las instituciones. No solamente la que tenemos que seguir dando hacia dentro de las instituciones hospitalarias, sino también la que tenemos que dar en las comunidades. Nos ha pasado de recibir el llamado de alguna persona con responsabilidad de un municipio: “por favor no nos abran una vivienda con locos en este lugar”. Y nosotros explicándole que no iba a pasar nada, que la experiencia que teníamos era una experiencia que la podíamos sostener.

Al día de hoy, no solamente ya no tenemos 4 dígitos de personas internadas en los neuropsiquiátricos públicos, sino que también hemos cerrado más de la mitad de los pabellones de larga estadía, y eso ha implicado un descenso muy profundo y con un índice de reinternación bajísimo, casi despreciable, diría. En donde pasan a ser uno más, como si vos o yo tuviéramos una internación.
No hemos tenido, como impresiona el temor, el “loco suelto en la calle”… Porque en realidad cada vez que hay un homicidio donde aparece una persona con problemas de salud mental, sale en todos lados. Sin embargo, si uno ve la estadística de homicidios, es infinitamente menor la proporción; y generalmente las personas con algún tipo de padecimiento subjetivo son más víctimas que victimarios de situaciones de violencia. Esa lógica que tiene que ver con el estigma, la segregación y las formas en las cuales las sociedades hacen con lo que no comprenden, con lo diverso, con lo distinto, y que pretendan excluirlo.

Esa discusión, que es cultural, es una discusión que todavía no está zanjada y hay una parte de eso que hoy está virando, en clave de época, hacia el usuario de drogas, el consumidor problemático. Es el nuevo loco de época, ahí donde operó en su momento “el loco”, hoy es “el adicto”. Ese es el principal obstáculo que tenemos para poder garantizar una reforma. Yo creo que cualquier persona que acompañe lo que es la lucha antimanicomial de alguna manera está en contra, no solamente de la institución neuropsiquiátrica como la hemos concebido y como se ha ido desarrollando, sino de cualquier otra forma que tenga esa plataforma de vulneración de derechos.

Y que, en definitiva, por eso en nuestro país el campo de la salud mental y el de los derechos humanos tienen una historia tan ligada. No solamente por la historia de cómo se ha dado la política de DDHH, de cómo incluso en los momentos durísimos de la Argentina con la última dictadura cívico militar, el rol de los trabajadores de la salud mental acompañando la lucha de las Madres de Plaza de Mayo. Ahí ya se empezó a armar todo un entramado muy importante de acompañamiento. Lo que fue el acompañamiento de los juicios. La ley de salud mental, si no hubiera habido “Vidas Arrasadas: La segregación de las personas en asilos psiquiátricos argentinos. Un informe sobre DDHH y salud mental” (2013) posiblemente no hubiera salido con la fuerza que salió, por la visibilidad y la discusión que se tuvo que dar. Y también en los momentos cuando los gobiernos viran hacia la derecha, salud mental y DDHH empiezan a consolidarse como un núcleo de resistencia.

E´a: ¿Qué han aprendido de cómo negociar con la psiquiatría hegemónica en este proceso? ¿Qué aprendizajes tienen?

Mariano Rey: La discusión no es la clínica, la discusión es las personas. Cualquier disciplina que se pretenda hegemónica: la discusión está ahí. La discusión no es construir una nueva hegemonía disciplinar. La construcción es diluir esa hegemonía y construir lo colectivo. Una dimensión colectiva que nos trascienda, donde algo de eso supera lo que cualquiera de nosotros sabría. Si no, muchas veces terminaba dicotomizándose: el problema es “psicólogos contra psiquiatras”. Y yo cada vez digo más que la reforma la va a garantizar más enfermería y acompañamiento terapéutico, que son los que más tiempo pasan con las personas, más que un psicólogo o un psiquiatra.

Sin embargo, el aporte que tiene un psiquiatra para hacer es muy importante. El aporte que tiene un psicólogo para hacer es muy importante. Pero la discusión no es disciplinar, sino una discusión más humana que atraviesa todas las disciplinas. Y hemos tenido idas y vueltas. Hay que reconocer que determinados actores de la psiquiatría, que no son los psiquiatras… Yo siempre digo que el problema no es el psicoanálisis sino los psicoanalistas. El problema no es la psiquiatría, sino los psiquiatras. El problema son las personas, no el conjunto. Hay un montón de psiquiatras que acompañan la reforma en los distintos estamentos, pero hay veces que hay algunas respuestas corporativas que funcionan como obstáculo, y que en realidad se defienden sobre sí mismos, suponiendo que el otro los está atacando.

Acá no hay un ataque a la psiquiatría, y nosotros no necesitamos que deje de existir la psiquiatría. ¡Vos sos psiquiatra y nosotros no te pensamos como un enemigo. Ella es psiquiatra y es la coordinadora del programa “Buenos Aires libre de manicomios”! De ninguna manera la psiquiatría es el problema. Ahora, cierta vinculación que ha tenido en la historia el enlace psiquiatría-justicia y con eso construir una forma que ha garantizado la construcción de los manicomios, esa es una discusión. Cómo han ido teniendo una vinculación, que en su momento debe haber sido estratégica, pero también fue problemática. Por eso la mitad de la discusión es corporativa.

Analía Zanatta: Parte de los cambios de estructura que se vienen dando están pensados ya en clave de servicios interdisciplinarios, no disciplinarios. Por lo menos en esta estructura que se viene planteando de transición: las salas de larga estadía pasen a ser de servicio de apoyo en la comunidad.

Las salas antes eran salas de psiquiatría, porque históricamente en los hospitales, las jefaturas de servicio, mayormente, han sido ocupadas por psiquiatras.

Creo que el desafío está ahí por delante. Que todas las disciplinas nos apropiemos un poco del campo comunitario. Porque también pasa desde otras disciplinas que cuesta integrarse en un equipo. Pasa en todo. Uno tiende a replegarse en su propio colectivo. El desafío está por ahí.

E´a: Esta hipótesis: “no hay manicomio sin sociedad manicomial”, ¿Cómo se desmanicomializa el sentido común manicomial extensivo?

Analía Zanatta: Creo que la lucha contra el estigma en general y contra la discriminación. Bregar por la inclusión en espacios transversales, en el mismo lugar donde circula el común de las personas. Si bien la sociedad está bastante manicomializada en general, porque estamos todos muy imbuidos en una lógica consumista, capitalista, competitiva, en donde aquellos que están más afectados o han sido más vulnerados en sus derechos están en clara desventaja. Me parece que el cambio social está en generar más equidad a nivel social. Las políticas de bienestar impactan en esto. Si volvemos a políticas donde entra la ferocidad capitalista, volvemos a generar una sociedad segregante, donde no entramos todos.

Mariano Rey: Es una linda pregunta… En definitiva es una lucha que contenga todas las luchas contra las formas de discriminación. Siempre la salida es por algo que no tiene que ver únicamente con lo que estamos hablando, sino con algo que lo excede. La discusión es sobre qué tipo de sociedad queremos. Y eso es una discusión ético-política. Eso es importante para poder pensar… Analía habló del individualismo. En este momento estamos en el marco de un proceso electoral donde uno de los candidatos a presidente, que más votos obtuvo en las PASO (Primarias Abiertas Simultáneas y Obligatorias), es un tipo que dice que, si la persona se quiere suicidar, que se suicide. Que no es un problema en la medida que no genere un gasto. Ese tipo de discursos, en definitiva, apuntan a favorecer y fortalecer la segregación del otro. Es más, ni tenemos que ocuparnos, que suceda.

E´a: De dónde vengo, la psiquiatría toma con profundo desprecio lo comunitario. El cambio de modelo es ofensivo. ¿Cómo ustedes construyen la puesta en valor de lo comunitario?

Mariano Rey: Yo creo que hay que aprender a calibrar el lenguaje con el cual uno se dirige en cada uno de los territorios en los que trabaja. No es excluyente de la psiquiatría el desprecio por lo comunitario. Yo me forme en la UBA que tiene una impronta psicoanalítica muy fuerte y la discusión era psicoanálisis/psicología comunitaria. Una discusión para mí absolutamente anacrónica. Porque no es una cosa o la otra.

Hay que poder ir calibrando la forma en la cual uno dice lo mismo, según cuál es el interlocutor. Uno tiene que poder entender que, para el otro, es un lenguaje absolutamente extranjero. Cómo poder traducir algo de acá, que pueda ser comprensible, en este otro interlocutor, es un desafío. Cómo poder explicarle a los que suponen que los que hacen una perspectiva comunitaria son “unos hippies, no sistematizan”, siempre hay un componente de verdad. Y el desprecio tiene que ver con que se sienten por fuera y ni siquiera van a ver de qué se trata. El punto es generar una posición de acercamiento de cada una de las partes.

Al principio, una de las discusiones era: “Ah, no, lo de ustedes es una reforma a medias porque no los terminan de cerrar”. Bueno, los invito a que vengan un segundito y vean las condiciones de posibilidad, porque cerrar un manicomio es lo más fácil del mundo ¡y los dejás a todos en pelotas!

El tema es hacerlo con el cuidado que amerita la vida de cada una de esas personas, no pensar como un numerito, cerrarlo y fin de la película. Tiene que haber una concepción y que se pueda comprender. Lo mismo pasa con los hospitales. Una de las cosas que hacemos en la red hospitalaria regional son las reuniones itinerantes, una reunión en cada hospital. ¿Por qué? Porque todos suponen que el otro tiene lo que no tiene. Y lo que vemos cotidianamente es que todos trabajan mucho y todos ven la falta en el afuera. Y en realidad la principal falta que tenemos es la política de integración.

El desafío es cómo poder buscar elementos que puedan tender puentes entre lo que parece tan disímil y que en realidad son parte de una misma reforma. Y que en realidad cuando un trabajador de un hospital ve que ése que suponía que no sabía bien qué hacía, pero que le empieza a resolver los problemas del cotidiano y que le permite externar a los usuarios que tenía en ese lugar, ya no es tan enemigo como era.

Y sobre todo, saber utilizar determinados lenguajes, que no es acomodar lo discursivo, quiero ser claro, el mensaje es uno. Así como a distintas personas le hablamos de distintas maneras porque no pueden comprenderlo: ¿Cuál es la manera de llegarle al otro?

E´a: ¿Qué es lo inaceptable para ustedes?

Analía Zanatta: Para mí es inadmisible que la gente viva adentro de un hospital. La vida institucionalizada no es vida. Que la gente no tenga la libertad de elegir, eso es inadmisible.

[1] Psiquiatra de APS. Antropólogo social. Terapeuta placero. Investigador en Salud mental comunitaria. Activista en salud mental y DDHH.

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